21世紀經(jīng)濟報道記者 李佳英 廣州報道
在國家醫(yī)保局宣布新一輪醫(yī)?；鹱圆樽约m工作啟動后，地方醫(yī)保局積極響應。
2月5日，廣西醫(yī)保局發(fā)布《關于開展2025年全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》（以下簡稱“通知”），要求全區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店開展自查自糾工作。
根據(jù)通知，在2024年醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單的基礎上，廣西醫(yī)保局將更加精細地推進本地自查自糾工作。
此次自查自糾不僅覆蓋以往重點檢查領域，還擴展到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學等領域；首次將定點零售藥店納入其中，重點檢查虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等違規(guī)行為。
在具體實施方面，廣西將分自查、清退整改、督促檢查三步開展工作，并分類列出217項典型問題清單，主要聚焦于重復收費、超標準收費、虛構(gòu)醫(yī)療服務項目等方面。
與此同時，新一輪飛檢也將來臨。國家醫(yī)保局已經(jīng)明確表示，從2025年4月起，將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況進行飛行檢查，對違法違規(guī)行為處置力度將進一步加強。
自查自糾號角吹響
新一輪醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的大幕已經(jīng)拉開。2025年1月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，決定在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。
緊隨其后，廣西壯族自治區(qū)與河北省醫(yī)保局近期也積極響應，啟動了本地的醫(yī)保基金違法違規(guī)使用自查自糾工作。根據(jù)國家醫(yī)保局要求，新一輪自查自糾工作在2024年醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單的基礎上，更精細地開展。
整體來看，2025年的自查自糾工作不僅涵蓋了以往年度已經(jīng)重點檢查并開展過自查自糾的領域，而且相較往年，其范圍更為廣泛。
針對定點醫(yī)療機構(gòu)，自查自糾范圍不僅包括了2024年飛行檢查中重點關注的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學這三個領域，還囊括了更早之前已被重點檢查的心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等六個領域。
自查自糾的主體也從定點醫(yī)療機構(gòu)擴充至定點零售藥店，虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品等行為將繼續(xù)被重點檢查。
此外，新一輪飛行檢查臨近。國家醫(yī)保局表示，2025年4月起，將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”（即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）方式開展飛行檢查。
國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝曾在新聞發(fā)布會上表示，年度例行飛檢和“四不兩直”專項飛檢相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮了飛行檢查“利劍”作用。
而在檢查手段方面，大數(shù)據(jù)篩查分析將進一步發(fā)揮作用，提高自查自糾精準性。浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋向21世紀經(jīng)濟報道記者強調(diào)，未來醫(yī)保基金的檢查或監(jiān)管將更加倚重大數(shù)據(jù)模型來識別潛在風險點，并據(jù)此展開深入調(diào)查。在監(jiān)管常態(tài)化的背景下，引入第三方機構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管也已成為大勢所趨，并將逐步成為常態(tài)化的監(jiān)管手段。
值得注意的是，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻復雜。顏清輝也曾提及，類似于無錫虹橋醫(yī)院等欺詐騙保的違法行為仍時有發(fā)生，當前正處于“去存量、控增量”的關鍵階段，要實現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)努力，久久為功。
此次廣西醫(yī)保局便強調(diào)，除定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾外，還將通過抽查復查、飛行檢查、交叉互查、針對性專項檢查等多種方式，形成立體化的監(jiān)管網(wǎng)絡。河北省醫(yī)療保障局則表示，常態(tài)化開展“上系統(tǒng)、找疑點、核問題、強監(jiān)管”行動。
從公告來看，廣西將分為自查、清退整改、督促檢查三個步驟開展工作。河北則進一步明確自查自糾時間，檢查時段為2023年1月1日至2024年12月31日，并視自查自糾情況延伸至2025年醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查日期。
廣西醫(yī)保局還明確要求，各地醫(yī)保部門需在2025年3月15日前完成自查自糾并上報報告，同時核定并督促相關定點醫(yī)藥機構(gòu)及時清退醫(yī)?；?，確保3月31日前清退資金全部到位。
在違法違規(guī)行為處置方面，對醫(yī)保基金監(jiān)管風險點的監(jiān)管力度正不斷加強。據(jù)“最高人民檢察院”官方微信公眾號公布的數(shù)據(jù)，2024年檢察機關共起訴醫(yī)保騙保犯罪案件涉及4700余人。
國家醫(yī)保局明確表示，此輪自查自糾將加強與紀檢監(jiān)察機關的信息共享與協(xié)同，對自查自糾不認真、敷衍了事或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將依法依規(guī)從重處理。
多地醫(yī)保部門還進一步明確了相關人員的責任追究機制，按照《關于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》和相關規(guī)定，對相關人員實施支付資格記分管理；對應當暫停或解除醫(yī)保服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，將嚴格按規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)保基金的安全與高效使用。
逐項核對，逐條分析
對于以往被查的重點領域及常見問題，國家醫(yī)保局形成了違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單。在2025年，國家醫(yī)保局要求各地醫(yī)保局對這份問題清單細化、本地化。
國家醫(yī)保局強調(diào)，清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析。對本省份適用的問題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減；對本省份診療項目名稱不同、但有同類可替代項目的，應按本省份政策修訂后采用；對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進一步細化豐富。
在此要求下，廣西醫(yī)保局梳理出217項典型問題清單，其中定點醫(yī)療機構(gòu)相關的問題高達199項，定點零售藥店相關則有18項。
在此次自查自糾行動中新增的腫瘤、麻醉和重癥醫(yī)學領域，廣西醫(yī)保局分別列出了17項、21項和9項問題，主要聚焦于重復收費、超標準收費、虛構(gòu)醫(yī)療服務項目、過度診療以及串換項目等方面。
關于虛構(gòu)醫(yī)療服務項目，一位醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人士向21世紀經(jīng)濟報道記者透露，醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)其醫(yī)院工作人員在同一時間既有工作考勤記錄，又有住院記錄。此類情況引發(fā)了“小病大治”、“無病假治”以及虛構(gòu)醫(yī)療服務并騙取醫(yī)保基金的質(zhì)疑。
21世紀經(jīng)濟報道記者梳理問題清單發(fā)現(xiàn)，多項超標準收費的違規(guī)案例均涉及治療部位數(shù)與計價次數(shù)的混淆。例如，根據(jù)《廣西醫(yī)療服務項目價格（2021年版）》，深部熱療項目的計價單位為“次”。然而，部分醫(yī)院在為患者實施深部熱療、131碘-MIBG惡性腫瘤治療以及131碘-腫瘤抗體放免治療時，卻將一次治療拆分為多個部位或視野進行多次收費。此外，腫瘤全身斷層顯像醫(yī)療服務項目本應包含“圖文報告”費用，若再額外收取，則構(gòu)成重復收費。
同時，捆綁收費實體膠片的行為也得到了規(guī)范?！斗派錂z查類醫(yī)療服務價格項目立項指南（試行）》明確，實體膠片應從項目價格構(gòu)成中剝離出來，由患者按需選購，不得捆綁收費。
為從源頭上遏制違規(guī)收費行為，國家醫(yī)保局在2024年密集發(fā)布了一系列醫(yī)療服務價格項目立項指南，涵蓋精神治療類、康復類、綜合診查類、放射檢查類、護理類等多個領域。
由此看來，實現(xiàn)“診查費”“護理費”“手術費”等費用全國統(tǒng)一，確保收費透明化和標準化已是進行時。
針對定點零售藥店，廣西醫(yī)保局還列出了回流銷售、誘導或協(xié)助虛假購藥、參與倒賣醫(yī)保藥品以及超量開藥等違規(guī)類型。例如，部分藥店誘導或協(xié)助參保人員空刷醫(yī)保憑證，通過提供返還現(xiàn)金、贈送禮品等服務，在未真實銷售藥品的情況下騙取醫(yī)保基金支付虛假購藥費用，甚至將醫(yī)保統(tǒng)籌基金額度當作“消費額度”來揮霍。
已公布的問題清單顯示，某藥店為參保人員提供套刷醫(yī)?？?、籌建會員賬戶服務，2024年11月底為一名參保人一次性套刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金1500元，將1500元全額轉(zhuǎn)入此參保人員在本店的會員賬號，用于下次消費。
空刷醫(yī)保卡的行為背后，潛藏著長期騙取醫(yī)?；鹦袨?。
例如，最高人民檢察院披露的詐騙案中，郎某搜集了親屬、鄰居、同事、朋友等共計15人的醫(yī)保卡，提供給陳某甲經(jīng)營的藥店及其他9家藥店進行空刷，共騙取醫(yī)?；?20余萬元。此外，還有不法分子專門收集他人醫(yī)?？ㄙ徦幓蛘T導參保人員多開藥品進行販賣牟利，形成了一條“收卡—購藥—收藥—賣藥”的非法套利鏈條。
最高人民檢察院透露，醫(yī)保支付比例較高的老年群體、從事醫(yī)療護理服務的人員易被“藥販”拉攏發(fā)展成為“藥農(nóng)”，甚至“久病成藥販”。
針對醫(yī)?！盎亓魉帯焙谏a(chǎn)業(yè)鏈，大數(shù)據(jù)技術、藥品追溯碼數(shù)據(jù)模型正在發(fā)揮作用。據(jù)國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇介紹，截至2025年1月15日，已累計采集國家醫(yī)保藥品耗材追溯碼數(shù)量158.06億條。未來，我國將建設醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應用平臺，并努力在2025年6月底前實現(xiàn)應采盡采、應掃盡掃、能接盡接。
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