21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道
2025年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管省級飛行檢查（簡稱“飛檢”）工作有了新動態(tài)。
5月19日，遼寧省醫(yī)保局會同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)了《2025年度全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》），提出6-10月底，對全省12市開展省級飛檢（不包括本溪、鐵嶺市）。省級飛檢全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現(xiàn)場開展檢查。
此前，河北省發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查工作的通知》，明確5-11月在全省范圍內(nèi)開展現(xiàn)場檢查，形成飛行檢查結(jié)果，向被檢地反饋情況，向相關(guān)部門移送問題線索。各統(tǒng)籌區(qū)開展市級交叉檢查，報送檢查情況。此外，上海、黑龍江等地也對2025年飛檢工作進行了安排。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關(guān)乎著每一位參保群眾的切身利益。近些年，相關(guān)部門持續(xù)推進醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管常態(tài)化，以保障基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
今年以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管更是持續(xù)升級。政府工作報告明確提出，全面建立藥品耗材追溯機制，嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)管，讓每一分錢都用于增進人民健康福祉。4月，多部門聯(lián)合召開全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署推進會議，明確表示要堅持問題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。
與此同時，各地不斷通報違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?，也發(fā)布公告征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}線索，多措并舉筑牢基金使用安全防線。
飛行檢查指國家或省級醫(yī)療保障行政部門組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)?；痫w檢工作，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了一定成效。
為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，今年1月，國家醫(yī)保局發(fā)文宣布，啟動2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。并首次將自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構(gòu)一類延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類。
資深醫(yī)改專家徐毓才此前向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，自查自糾主體之所以延伸至零售藥店，主要是因為近幾年在飛行檢查和常規(guī)檢查中零售藥店不規(guī)范的行為比較多?，F(xiàn)在國家醫(yī)保局強調(diào)讓醫(yī)藥機構(gòu)先通過自查自糾及時發(fā)現(xiàn)問題，并退回違規(guī)的資金，從而減少相關(guān)機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)的處罰。
根據(jù)安排，今年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。
省級飛檢也在有序推進，近日遼寧、河北均發(fā)布了飛檢工作方案。檢查對象方面，在遼寧新增了參保人、河北新增了參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)后均為四類，即定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。各地針對不同主體開展不同的檢查內(nèi)容。
聚焦近日遼寧發(fā)布的《工作方案》，針對定點醫(yī)療機構(gòu)，一是聚焦騙保行為，重點核查超長住院、頻繁住院等問題。二是聚焦重點領(lǐng)域，對已下發(fā)問題清單開展自查自糾的心內(nèi)科、骨科等9個領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況；對腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等3個領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問題。三是聚焦突出問題，包括異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)等領(lǐng)域的違法違規(guī)問題等。
而對于今年被國家醫(yī)保局初次納入自查自糾的定點零售藥店，遼寧聚焦六大問題：一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題；二是無處方或偽造變造處方騙保問題；三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題；四是誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥問題；五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”等問題；六是串換醫(yī)保藥品問題。
需要強調(diào)的是，遼寧此次也將對參保人開展飛檢，重點檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機會，參與或協(xié)助定點醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題。
首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟報道表示，參保人是醫(yī)保支付鏈條上必不可少的一環(huán)節(jié)，包括飛檢在內(nèi)的基金監(jiān)管走向縱深，就必然覆蓋到參保人，做好權(quán)益保護、權(quán)利宣教和義務(wù)檢查。此舉也符合《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》、新業(yè)態(tài)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)等趨勢方向。
根據(jù)安排，遼寧此次將對定點醫(yī)藥機構(gòu)2023年1月1日至2024年12月31日納入醫(yī)保基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。
遼寧將在6-10月底，對全省12市全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現(xiàn)場開展檢查。檢查組從被檢市選取7家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及30-40家零售藥店開展現(xiàn)場檢查。2025年共組織16組省級飛檢，除覆蓋12個市以外，沈陽、大連市分別加查一次，檢查對象不包括經(jīng)辦機構(gòu)。
在新一輪飛檢工作啟動的同時，醫(yī)保部門也在通過多種措施筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。近段時間以來，多地通報多起違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例。
比如，5月20日，張家界市武陵源區(qū)發(fā)布《2025年違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐闶鬯幍辏?，通報四起零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐Ｆ渲胁环ι鲜羞B鎖藥房旗下門店。
根據(jù)通報，湖南老百姓懷仁藥房連鎖有限公司張家界亙立店存在門診統(tǒng)籌重復(fù)用藥、集中擠兌、單品銷售異常等違規(guī)行為，違規(guī)使用醫(yī)?；?2834.17元。另一家國藥控股湖南維安大藥房連鎖有限公司張家界店則存在多報銷雙通道藥品的違規(guī)行為，涉及使用醫(yī)?；?005.34元。相關(guān)部門追回上述藥店違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⒓s談藥店負(fù)責(zé)人。
也有針對參保人的典型案例。據(jù)5月19日國家醫(yī)保局網(wǎng)站轉(zhuǎn)發(fā)的杭州醫(yī)保局官微消息，錢女士違規(guī)超量配取藥品造成醫(yī)保基金損失43萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令錢女士改正上述違規(guī)行為，退回騙取的醫(yī)?；穑打_取金額的4倍處以罰款，同時暫停錢女士及其母親林阿姨醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月。
另一方面，安徽、湖南、內(nèi)蒙古等地的部分地區(qū)也在征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。比如，5月21日，安徽省宿州市醫(yī)療保險管理中心發(fā)布《關(guān)于公開征集醫(yī)保基金管理突出問題專項整治問題線索的公告》，面向社會征集關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、職業(yè)騙保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等違規(guī)使用醫(yī)?；鸬木€索。
舉報人符合舉報獎勵條件的，宿州醫(yī)保局將按案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最低不少于200元，最高20萬元。事實上，社會監(jiān)督在維護醫(yī)?；鸢踩矫婢哂兄匾饬x，舉報獎勵在推動社會監(jiān)督、提升監(jiān)管成效方面具有重要作用。根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2024年，全國共發(fā)放舉報獎勵754人次，獎勵金額186.6萬元。
此外，藥品追溯碼正加速落地，賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管。截至4月16日，已有山東、上海、安徽等13個省（自治區(qū)、直轄市）的134個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)定點零售藥店“無碼不結(jié)”。根據(jù)相關(guān)工作安排，今年7月1日起，全國所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫(yī)保結(jié)算。
對于如何進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，仲崇明向記者表示，一是對監(jiān)管對象范圍查缺補漏，廣泛覆蓋。二是對區(qū)域基金監(jiān)管問題與挑戰(zhàn)，持續(xù)下挖。三是對新技術(shù)、新老線索，用足用好。四是對區(qū)域案例、跨區(qū)域試點示范做好引領(lǐng)借鑒。五是對全民宣教、社會監(jiān)督做好統(tǒng)籌。
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