21世紀經(jīng)濟報道記者 韓利明 上海報道
醫(yī)?；鹱鳛槿罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其安全運行關乎民生福祉。近日，北京市醫(yī)保局通報北京北大醫(yī)療康復醫(yī)院等四家醫(yī)療機構，因重復收費、過度檢查等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，被處以1.72萬元至20.43萬元不等的罰款，合計約28.45萬元。
然而，這僅是冰山一角。21世紀經(jīng)濟報道記者初步統(tǒng)計，僅6月來，北京市醫(yī)保局已對23家違規(guī)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機構作出行政處罰，罰款金額最低0.16萬元，最高達20萬元，累計罰沒金額高達105.42萬元 ，暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍面臨諸多挑戰(zhàn)。
圖片來源：北京市醫(yī)保局；制圖：21世紀經(jīng)濟報道記者韓利明
面對這一現(xiàn)狀，我國醫(yī)保基金監(jiān)管體系持續(xù)發(fā)力。從各地高頻次曝光典型案例、廣泛征集違法違規(guī)線索，到推進監(jiān)管常態(tài)化，每一項舉措都直指規(guī)范醫(yī)療服務行為、提升基金使用效率、減輕群眾就醫(yī)負擔的核心目標。
今年以來，醫(yī)保基金監(jiān)管更是持續(xù)升級。政府工作報告著重強調要全面建立藥品耗材追溯機制，嚴格把控醫(yī)?；鸨O(jiān)管；4月，多部門聯(lián)合召開全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會，明確表示要堅持問題導向，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。
定點醫(yī)療機構長期以來是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的關鍵領域，然而騙保亂象卻屢見不鮮。從虛構醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書騙取基金，到將應由個人負擔的費用違規(guī)納入支付范圍，再到掛名住院、串換診療項目等手段，部分醫(yī)療機構不斷挑戰(zhàn)監(jiān)管底線。
日前，北京廣播電視臺也報道一起醫(yī)療機構和醫(yī)生的騙保行為。2024年11月，北京市醫(yī)保局接到舉報后展開調查，發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)生陳某團隊通過收取患者押金、要求空刷醫(yī)療項目的方式，在2023年1月至2024年11月間虛構小針刀等項目、虛開藥品，導致11萬6千余元醫(yī)?；饟p失。
數(shù)據(jù)顯示，自2024年起，北京市醫(yī)療保障局嚴厲打擊欺詐騙保行為，對414家定點醫(yī)藥機構、8.68萬參保人員及81家參保繳費單位開展行政執(zhí)法檢查。全市共暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算73人次，追回醫(yī)保基金3031.32萬余元。
隨著監(jiān)管體系不斷完善，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的覆蓋面也持續(xù)拓展。2025年1月，國家醫(yī)保局首次將定點零售藥店納入違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾主體，標志著監(jiān)管對象從單一醫(yī)療機構向“醫(yī)、藥”雙軌延伸。
河北、遼寧、福建等地更是進一步突破邊界，將檢查范圍擴大至定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構四大類主體。例如河北省在“關于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查工作的通知”中明確，針對定點醫(yī)藥機構和參保人，統(tǒng)籌考慮群眾舉報、醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查線索指向以及定點醫(yī)藥機構自查自糾的主動性、自覺性，確定現(xiàn)場檢查對象。
更進一步地，針對定點零售藥店，河北省在通知中強調重點核查空刷套刷、偽造處方、倒賣“回流藥”、誘導協(xié)助他人違規(guī)購藥等七大問題；對于參保人，重點檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機會，參與或協(xié)助定點醫(yī)藥機構欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題；醫(yī)保經(jīng)辦機構的協(xié)議履行、待遇審核及風險防控等工作也被納入監(jiān)管視野。
“參保人作為醫(yī)保支付鏈條的終端，其行為規(guī)范直接影響基金安全?！庇袠I(yè)內人士向21世紀經(jīng)濟報道指出，將參保人納入監(jiān)管是基金監(jiān)管向縱深發(fā)展的必然趨勢，契合醫(yī)保法治建設與大數(shù)據(jù)監(jiān)管的時代要求。
江西省東鄉(xiāng)區(qū)醫(yī)療保障局也在今年5月刊出一則有關參保人員騙保的典型案例。通報顯示，徐某林在妻子去世后，仍冒用其醫(yī)?？ㄙ徦巿箐N，騙取醫(yī)?；?2萬余元并轉賣牟利，違法所得1.5萬元。最終徐某林因詐騙罪被判處有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處以五千元罰金。
維護醫(yī)?；鸢踩P系到醫(yī)療保障制度和醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。但由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強，常規(guī)督導檢查很難發(fā)現(xiàn)問題，導致欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴峻。
為破解監(jiān)管困局，近年來，飛行檢查疊加智能監(jiān)管成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領域是醫(yī)保基金專項治理的主要形式。
《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構2008家，移交司法機關1045家、移交紀檢監(jiān)察機關3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家。聯(lián)合公安機關偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。
“在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐?！比涨?，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關負責人表示要將智能監(jiān)管這一有效手段從事后的檢查、數(shù)據(jù)篩查，向事前提醒、事中審核進行延伸，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的發(fā)生。
為此，國家醫(yī)保局通過發(fā)布《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，一方面，推動國家局公布公開的“兩庫”（智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫）在定點醫(yī)藥機構自建事前提醒系統(tǒng)中落地應用；另一方面，推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效提升，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。
上述負責人進一步解釋，“不少定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員反映，醫(yī)保政策較為復雜，難以全部準確掌握。因此，我們把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求，把一些實踐中定點醫(yī)藥機構容易出現(xiàn)的問題，內置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，這樣在醫(yī)務人員開處方的時候，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機構傳送結算單據(jù)前也可以進行預審和自查?！?span style="display:none">jqh即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
可見，在醫(yī)保基金監(jiān)管領域，大數(shù)據(jù)的應用至關重要。事實上，進入2025年，大數(shù)據(jù)驅動的監(jiān)管創(chuàng)新持續(xù)深化。自1月1日起，國家全面推行藥品追溯碼全量采集，實現(xiàn)藥品流通過程的全鏈條可追溯；同時，“雙通道”藥品定點零售藥店依托電子處方中心流轉處方，徹底杜絕紙質處方漏洞。此外，第三方專業(yè)機構深度參與檢查工作，形成“智能技術、專業(yè)團隊、行政監(jiān)管”的協(xié)同治理模式。
“智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團隊與醫(yī)保部門同向發(fā)力，需要比較明確的醫(yī)保部門支持，能圈出范圍和重點，即需要明確一套游戲規(guī)則。也學自查自糾、抽查復查這種，使風險可控，比較公平?！笔锥坚t(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明曾向21世紀經(jīng)濟報道指出，必須更加尊重定點醫(yī)藥機構的經(jīng)營自主權利，具體探索為定點醫(yī)藥機構及時撤回違法違規(guī)行為提供適當?shù)恼徑?、鼓勵，同時嚴明法紀對各方面約束。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一項系統(tǒng)工程，任重而道遠。只有堅定不移地加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，不斷完善監(jiān)管體系，才能守護好群眾的“救命錢”，為人民群眾的健康權益保駕護航，推動醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展，讓醫(yī)保制度真正成為惠及全民的民生福祉。
本文鏈接：http://m.enbeike.cn/news-7-18126-0.html北京四家醫(yī)療機構騙保被罰超28萬元，如何守護“救命錢”？
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