21世紀經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道
近日，由南方財經(jīng)全媒體集團旗下21世紀經(jīng)濟報道主辦的多層次醫(yī)療保障體系下的商保目錄建設閉門研討會順利開展。本次研討會以商保目錄為切入口，聚焦多層次醫(yī)療保障體系建設、創(chuàng)新藥支付痛點等話題，來自醫(yī)保、商保、高校、藥企、保險等領域的十余位專家從多元視角深入剖析，為推動商業(yè)健康保險發(fā)展、完善醫(yī)療保障體系建言獻策。
在我國多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險在醫(yī)保之外發(fā)揮著重要作用，已然成為不可或缺的一環(huán)。近年來，其發(fā)展態(tài)勢強勁，業(yè)務規(guī)模持續(xù)擴張，服務能力持續(xù)提升，為人民群眾提供了多元化的健康保障。而商保目錄目前正成為推動商業(yè)健康險高質(zhì)量發(fā)展的關鍵杠桿。
今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開主題座談會，推動構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利），給予消費者更加自由的選擇權。目前，A系初稿已向行業(yè)征求意見。
商保藥品目錄正加速落地。在這種背景下，商保目錄如何定位，未來發(fā)展的方向在哪？商保目錄將如何破解創(chuàng)新藥支付難題？醫(yī)保商保如何協(xié)同？……諸多問題亟待厘清。
當前我國醫(yī)療保障體系面臨諸多挑戰(zhàn)。從數(shù)據(jù)來看，個人支付比例較高，而商保支付比例較低。根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》公布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，我國創(chuàng)新藥市場銷售規(guī)模達1620億元，其中醫(yī)保支付占比約為44%、個人現(xiàn)金支付占比為49%、商業(yè)健康險支付占比僅為7.7%。
不少專家指出，隨著中國人口老齡化的加快演變以及居民的醫(yī)療健康需求的持續(xù)提升，醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長，醫(yī)?；饘⒚媾R更大壓力。2024年全年健康支付市場規(guī)模超萬億，其中健康險保費9773億元，商業(yè)健康險已成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)。大力發(fā)展商業(yè)健康險、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會共識和當務之急。
某保險研究機構(gòu)原負責人表示，當前個人支付比例較高，另一方面商保發(fā)揮的作用還很有限。商業(yè)健康險其實是降低個人支付比例最可行的一條路徑。在這種背景下，諸多政策都在推動商業(yè)健康險的發(fā)展。而保障目錄外的合理醫(yī)療費用成為商業(yè)健康險的重要方向，在具體的探索中需要與基本醫(yī)保目錄之間形成互補，為高值創(chuàng)新藥、高價醫(yī)療服務提供保障。
“創(chuàng)新藥的發(fā)展離不開商保的多元支付支持。當前創(chuàng)新藥保障缺口大，受DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革以及醫(yī)院績效考核等因素影響，創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用受到限制，如腫瘤特藥使用強度遠低于歐美國家。雖然商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥支付方面有所探索，但規(guī)模有限，且結(jié)構(gòu)分布不均衡?！鄙鲜鲐撠熑苏J為。
北大縱橫管理咨詢有限公司合伙人、衛(wèi)生政策和醫(yī)療管理咨詢師王宏志表示，國家在鼓勵創(chuàng)新藥發(fā)展方面已有相關行動。當前無論是通過集采還是國談降下的藥費被分成了三份，一部分讓利給患者，一部分用于提高醫(yī)療服務價格，另一部分用于支持創(chuàng)新藥。但也需要指出，分給創(chuàng)新藥的比例并不會很大。對于創(chuàng)新藥的支付，當務之急應當解決的是醫(yī)保支付價的問題，至于說商保是否應該有目錄，如何來制定相關目錄，那還是次要問題。
毋庸置疑，商?？梢栽谝欢ǔ潭壬洗蚱苿?chuàng)新藥支付困局。有創(chuàng)新藥企高管表示，無論是從企業(yè)的角度還是從醫(yī)院的角度看，我們對商業(yè)保險都抱有很大的期待，商保會對創(chuàng)新藥的研發(fā)形成助力。雖然目前來看在政策方面還存在一些堵點，但解決相關問題的步伐已在加快。
在具體的目錄建設上，國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明建議，商保目錄下，可以再分甲乙丙類。其中甲類即加上醫(yī)保報銷，全部費用納入報銷范圍；乙類是加上醫(yī)保報銷、商保努力，患者再自付剩余部分；丙類是醫(yī)?？隙ú恢Ц?，商保努力管，但不支付。在運營方面，商保甲類，需要控費；商保乙類，需要控費；商保丙類，如果自己支付，需要控費，如果自己不支付，也要控費。
近些年，我國持續(xù)加大對創(chuàng)新藥的支持力度，相關部門著力完善“1+3+N”多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。
某企業(yè)健康險部企劃處負責人表示，隨著我國各種改革的深入推進，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院發(fā)展均面臨一些困境，商保是解決相關問題的重要出路。而在這種情況下，國家已經(jīng)提出推動“1+3+N”多層次保障體系的建設，為商保發(fā)展提供支持。但是未來具體怎么發(fā)展，商保和醫(yī)保如何定位、怎么銜接還需要深入探索。同時，商保目錄制定完成后，應該具體怎樣推動落地也需要進一步明確。
一位保險企業(yè)首席健康官表示，國家基本醫(yī)保強調(diào)“?；尽?，因此商保需要承擔更多內(nèi)容。醫(yī)保和商保在銜接上，本質(zhì)取決于基本醫(yī)療給商保留了多少空間。事實上，在銜接的過程中是分層的：第一層應該考慮醫(yī)保里已有替代的藥物，商保應該如何推進；第二層是對于醫(yī)保里沒有的藥物，商保又應該如何考慮；第三層是對于一些有治療作用，但非剛性需求的藥品，又應該如何考慮。
構(gòu)建醫(yī)保商保一站式結(jié)算機制可以降低患者自付壓力。多位專家指出，在具體的實施路徑上，可以由政府相關部門牽頭，搭建醫(yī)保與商保信息共享的統(tǒng)一平臺。該平臺應能整合醫(yī)保系統(tǒng)與各商業(yè)保險公司的理賠系統(tǒng)，實現(xiàn)患者基本信息、就醫(yī)信息、醫(yī)保報銷信息以及商保參保信息等數(shù)據(jù)的實時共享和交互。同時，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)準確、完整和一致。明確數(shù)據(jù)的格式、內(nèi)容、傳輸頻率等，使醫(yī)保和商保機構(gòu)能夠準確讀取和理解對方的數(shù)據(jù)。
另一方面，在多層次醫(yī)療保障體系的建設中，也強調(diào)商保和藥企的協(xié)同。有保險企業(yè)相關負責人表示，當前商保目錄與藥企的協(xié)同存在信息不對稱，例如部分已納入醫(yī)保目錄的藥品仍出現(xiàn)在商保目錄中，導致資源錯配。建議建立藥企、保司、醫(yī)院等多方聯(lián)動機制，由藥企提供藥品臨床價值評估，保司動態(tài)調(diào)整目錄準入，醫(yī)院反饋使用數(shù)據(jù)，形成閉環(huán)。
北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇指出，從監(jiān)管的角度看，商業(yè)保險支付創(chuàng)新實踐目前處于快速發(fā)展階段，面臨數(shù)據(jù)安全和區(qū)域差異等問題。數(shù)據(jù)安全問題源自醫(yī)院信息系統(tǒng)標準不一，導致難以統(tǒng)一結(jié)算，可能引發(fā)保險利益分配不均和商保企業(yè)“搭便車”現(xiàn)象。區(qū)域差異問題體現(xiàn)在發(fā)達地區(qū)與中西部地區(qū)在藥品價格和商保產(chǎn)品性價比上的差異，監(jiān)管機構(gòu)對此采取差異化監(jiān)管策略，允許發(fā)達地區(qū)探索創(chuàng)新，但短期內(nèi)不會大規(guī)模推廣。
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