商保創(chuàng)新藥目錄今年將首次制定
2025年度國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整大幕已然拉開(kāi)。7月11日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式啟動(dòng)2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及全新設(shè)立的商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報(bào)工作。
此前一天，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》等系列文件。其中，最受市場(chǎng)關(guān)注的是新增的商保創(chuàng)新藥目錄。
2025年醫(yī)保目錄調(diào)整啟動(dòng)
7月11日，2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整正式啟動(dòng)，符合條件的申報(bào)主體可在7月11日至20日期間，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。
今年首次新增的商保創(chuàng)新藥目錄，主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入基本目錄的藥品，助力健全多層次用藥保障體系，更好滿(mǎn)足人民群眾多元化的用藥需求，為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更充足的經(jīng)濟(jì)支撐。
此前一天，即7月10日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報(bào)指南》《談判藥品續(xù)約規(guī)則》以及《非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則》等系列文件。
其中提出，2025年制定第一版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，主要納入超出保基本定位、暫時(shí)無(wú)法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
新增商保創(chuàng)新藥目錄備受市場(chǎng)關(guān)注。多位業(yè)內(nèi)人士表示，這一政策明確將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入國(guó)家藥品目錄體系，是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)在促進(jìn)創(chuàng)新藥可及性方面發(fā)揮更大價(jià)值提供了制度基礎(chǔ)。
與基本目錄調(diào)整同步進(jìn)行
值得注意的是，今年首次增加商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄，與基本目錄調(diào)整同步進(jìn)行。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇說(shuō)，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整將關(guān)注基本目錄保障還不充分或有保障空白的領(lǐng)域，如鼓勵(lì)研發(fā)兒童用藥、罕見(jiàn)病用藥等不限制上市時(shí)間，彌補(bǔ)臨床用藥需求短板，為患者“雪中送炭”。
“首次制定商保創(chuàng)新藥目錄，也是對(duì)更好滿(mǎn)足參保群眾多層次、多元化用藥需求的一次重大嘗試?！秉S心宇說(shuō)。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，商保創(chuàng)新藥目錄可以理解為基本醫(yī)保目錄的“補(bǔ)充”，一些基本醫(yī)保暫時(shí)不能報(bào)銷(xiāo)的創(chuàng)新藥將有望納入，彌補(bǔ)基本醫(yī)保目錄的空白，為參保人健康保障“加碼”。
具體哪些藥品可以申報(bào)？據(jù)了解，在五年內(nèi)批準(zhǔn)上市的新通用名或治療罕見(jiàn)病的獨(dú)家藥品均可申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄。企業(yè)可申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄，也可以申報(bào)基本目錄，這為創(chuàng)新藥更好進(jìn)入市場(chǎng)提供了“雙保險(xiǎn)”。
一款創(chuàng)新藥如何進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄？在企業(yè)進(jìn)行申報(bào)后，國(guó)家醫(yī)保局將組織專(zhuān)家評(píng)審，如果符合納入商保創(chuàng)新藥目錄的要求，將進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司、藥企的價(jià)格協(xié)商。
“與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過(guò)95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)由于銷(xiāo)售傭金、核保理賠、費(fèi)用管控、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管等方面的成本比較高，保障效能上還有繼續(xù)提升的空間。”黃心宇說(shuō)，部分創(chuàng)新藥剛進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)價(jià)格比較高，基本醫(yī)保目錄難以覆蓋，商保創(chuàng)新藥目錄可以提供一個(gè)很好的過(guò)渡，既保護(hù)好創(chuàng)新的種子，也讓確有需要的患者不因藥價(jià)高昂望而卻步。
提供明確準(zhǔn)入途徑
自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，2018年至今，醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制不斷完善，將調(diào)整周期由原先的八年縮短為一年，并將準(zhǔn)入方式由專(zhuān)家評(píng)審轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)自主申報(bào)，主要針對(duì)五年內(nèi)新上市藥品。在此政策影響下，五年內(nèi)新上市藥品在醫(yī)保目錄新增品種中的占比已從2019年的32%增至2024年的98%。
自2000年版醫(yī)保目錄發(fā)布以來(lái)，我國(guó)已推出十版醫(yī)保目錄。
7月1日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干措施》)。其中提出，支持醫(yī)保數(shù)據(jù)用于創(chuàng)新藥研發(fā)，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模，有針對(duì)性地加強(qiáng)創(chuàng)新藥在藥品目錄準(zhǔn)入方面的政策指導(dǎo)，支持創(chuàng)新藥進(jìn)入基本醫(yī)保藥品目錄和商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。
《若干措施》還提出，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。適應(yīng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展需要，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。通過(guò)協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品結(jié)算價(jià)，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密機(jī)制。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。
上海證券表示，上述《若干措施》的發(fā)布釋放政策紅利，助力“真創(chuàng)新”，有望進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)研發(fā)及保險(xiǎn)體系的賦能，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障水平和保障效能上的發(fā)展空間及研發(fā)創(chuàng)新效率，促進(jìn)醫(yī)保和商保協(xié)同，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。
2025年的醫(yī)保目錄調(diào)整繼續(xù)關(guān)注五年內(nèi)(2020年1月1日至2025年6月30日，包含當(dāng)天獲批)新上市藥品，將滿(mǎn)足臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等條件的藥品納入醫(yī)保目錄。與去年相比，今年的調(diào)整不再?gòu)?qiáng)調(diào)“所有目錄內(nèi)西藥和中成藥均屬于調(diào)整范圍”，其他情況與之前大致相同。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的工作方案，7月11日至20日，符合條件的藥品申報(bào)主體可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。本次調(diào)整的另一大亮點(diǎn)是首次同步啟動(dòng)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)藥品目錄與商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄的“雙軌”申報(bào)，為符合條件的藥品提供了明確的準(zhǔn)入途徑。
有券商醫(yī)藥行業(yè)分析師向媒體表示，這一創(chuàng)新機(jī)制旨在為那些具有突破性?xún)r(jià)值、但因“?；尽倍ㄎ幌拗茣簳r(shí)無(wú)法納入國(guó)家基本醫(yī)保的創(chuàng)新藥物開(kāi)辟全新的支付路徑，標(biāo)志著我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)邁出了關(guān)鍵一步。
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