行至年中，多家人身險公司曬出上半年理賠服務“成績單”。作為消費者最為關心、感知最強的環(huán)節(jié)，理賠不僅能反映保險行業(yè)的發(fā)展方向，也折射出醫(yī)療技術的進步趨勢、民眾主要面臨的健康風險。那么，哪個險種賠付最多？哪些疾病較為高發(fā)？保險公司如何推進依法合規(guī)“賠得滿意”？從上半年的理賠數(shù)據(jù)中可一探究竟。
理賠數(shù)據(jù)提示健康風險
今年上半年，人身險保費收入和賠付支出增長較為穩(wěn)定。國家金融監(jiān)督管理總局披露的數(shù)據(jù)顯示，上半年我國保險業(yè)原保險保費收入3.74萬億元，同比增長5.3%；賠付支出1.35萬億元，同比增長9.41%。其中，人身險公司原保費收入2.77萬億元，賠付支出8269億元；按險種分類看，壽險、意外險、健康險保費收入分別為2.29萬億元、216億元、4614億元。
醫(yī)療險和重疾險作為重要的健康險類型，是各家險企披露的重點。其中，醫(yī)療險一般為費用補償型，即根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按照合同約定的比例進行報銷，報銷金額不會超過被保險人實際花費的醫(yī)療費用。
人保壽險上半年理賠數(shù)量最多的險種就是醫(yī)療險。報告顯示，人保壽險上半年理賠案件量為225.91萬件，賠付金額34.67億元。其中近半數(shù)為醫(yī)療險賠付案件，其次為重疾險。在醫(yī)療險賠付中，呼吸系統(tǒng)疾病、身體損傷及消化系統(tǒng)疾病較為常見，占醫(yī)療險賠付金額的52.69%。專家提示，夏季炎熱，食物易腐敗變質(zhì)，應注意消化系統(tǒng)疾病。
重疾險則屬于定額給付型，只要被保險人確診符合合同約定的疾病，保險公司就會按照合同約定的保額一次性給付保險金；保險金的用途由被保險人自行決定，不受實際醫(yī)療費用的限制。
太保壽險上半年理賠數(shù)量最多的險種是重疾險。報告顯示，太保壽險上半年商保賠付件數(shù)194.7萬件，賠付金額99.2億元，平均每天賠付約5481萬元。其中，重疾賠付占比最高為52.7%，隨后是醫(yī)療、身故、傷殘賠付。最高發(fā)的重疾疾病依次為惡性腫瘤、輕微腦中風、急性心肌梗塞、冠狀動脈介入手術。太保壽險提示，惡性腫瘤仍居重疾首位，女性惡性腫瘤發(fā)病率達男性1.5倍，建議定期體檢、養(yǎng)成健康生活習慣；36歲至65歲為重疾高發(fā)年齡段，賠付件數(shù)占比達85%，需重點關注中年至退休群體的健康保障。
慢性病是醫(yī)療支出的重要組成部分，其用藥需求呈現(xiàn)長期性、持續(xù)性特征。太平洋健康險梳理了上半年賠付最多的五種慢性病，從多到少依次為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、高脂血癥、甲狀腺結節(jié)及慢性胃炎。太平洋健康險表示，客戶在藥品選擇上，既關注醫(yī)保目錄內(nèi)的基礎用藥保障，也對原研藥的理賠覆蓋提出更高訴求，因此，未來將嘗試開發(fā)更多元的保險及服務產(chǎn)品。
此外，各省市中就醫(yī)理賠次數(shù)排名前三的醫(yī)院，均為各地頭部醫(yī)院，說明大多數(shù)客戶在就醫(yī)時更傾向于選擇綜合實力強勁的權威醫(yī)院。太平洋健康險在報告中建議，就醫(yī)選擇不必局限于頭部醫(yī)院，許多區(qū)域性特色醫(yī)院也在?？祁I域積累了較強的技術優(yōu)勢，還能提供精細化、個性化的服務，患者不妨探索周邊的特色醫(yī)療資源。
科技賦能提升賠付體驗
“在給大家推薦產(chǎn)品做方案時，理賠體驗是我參考的一項重要指標。每家保險公司理賠體驗感，我個人覺得總體都挺好的。上半年經(jīng)手的兩次拒賠申訴，也正常賠付了?！北ｋU經(jīng)紀人張淼日常會對接各家保險公司，幫助客戶處理理賠糾紛，從業(yè)十余年來積累了豐富的理賠經(jīng)驗和體驗。5月份時，有消費者咨詢他：治療癌癥引起的癌癥并發(fā)癥，是否在防癌險賠付范圍內(nèi)？“又是‘賠不賠’的問題咨詢。”他一一向各家保險公司詢問核實，然后向客戶做出了推薦。
在保險公司紛紛發(fā)布上半年理賠報告的同時，張淼也特意統(tǒng)計出了屬于自己的上半年理賠報告，曬在朋友圈。他表示，上半年自己經(jīng)手理賠的保險公司有8家，發(fā)票總金額465995元，其中醫(yī)保賠付262181元，商業(yè)險賠付203031元。理賠數(shù)量最多的是中國平安意外險，貓抓傷案件6件；住院理賠最多的是安盛保險醫(yī)療險，兒童肺炎、囊腫手術等4件；處理了骨髓癌、腎癌、膀胱癌、淋巴癌等重大疾病理賠。
理賠服務一直是消費者關注的焦點。保險公司近年來持續(xù)發(fā)展科技賦能，讓理賠變得更快速、更透明、更便捷。今年上半年，平安人壽引入深度求索模型打造的智能審核新引擎，對理賠中的審核環(huán)節(jié)進行智能升級。通過醫(yī)療票據(jù)、病歷報告的智能化解析，自動提取關鍵信息并生成理賠建議，結合歷史賠案、審核知識訓練模型，實現(xiàn)93%的自動審核理賠案件在60秒內(nèi)完成精準責任判定。
新華保險將直連直付作為公司特色服務之一，即醫(yī)保、醫(yī)院、商保三方數(shù)據(jù)聯(lián)動，醫(yī)保、商保一站式結算。2025年上半年，直連直付醫(yī)院網(wǎng)絡覆蓋12個省份，服務客戶約993人次，賠付金額達309萬元，通過就醫(yī)和保險保障“一站式服務、一窗口辦理，一單制結算”，幫客戶緩解經(jīng)濟壓力，省去理賠申請等環(huán)節(jié)，讓理賠更簡單更省心。中國人壽在部分省市試點醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保理賠，試點地區(qū)醫(yī)?？熨r案件無人工率超25%。理賠直付案件量超391萬件，賠付金額超21.3億元，其中，一站式直付案件超200萬件，努力打造“免報案+免交費+免資料”的無感服務。
在上半年發(fā)生的重大災害事件中，保險行業(yè)也迅速響應，啟動理賠應急預案，按照“應賠盡賠、能賠快賠、合理預賠”原則，開通綠色理賠通道，第一時間為客戶提供溫暖、便捷的理賠服務。數(shù)據(jù)顯示，上半年太平人壽共啟動應急預案65次，其中，極端天氣21起，火災7起，山體滑坡4起，交通事故13起，爆炸7起，地震4起。
技術普及推動保險發(fā)展
隨著醫(yī)學檢測和治療手段取得進步，保險業(yè)對于疾病發(fā)生率及死亡率的理解和評估也在不斷發(fā)展，這為壽險和健康險業(yè)務同時帶來了機遇和挑戰(zhàn)。甲狀腺癌就是一個典型例子。甲狀腺癌篩查技術的普及，曾迅速推高甲狀腺癌賠案數(shù)量，在造?；颊叩耐瑫r，也一度令保險公司在重疾險上付出了巨大的理賠成本。
慕尼黑再保險發(fā)布的《2025生命科學報告》顯示，對大多數(shù)疾病尤其是惡性腫瘤而言，更早期的確診將帶來更精準的治療方案和預后的顯著改善，從而重構壽險死亡率預測模型。隨著發(fā)病率和死亡率降低，對于從前常常被拒保的帶病體人群，其可保性邊界將得到顯著拓展，風險定價也將更加合理化。慕尼黑再保險預計，這將抑制特定險種的市場需求，同時推動其他產(chǎn)品的市場增長，為產(chǎn)品創(chuàng)新創(chuàng)造空間。長期失能保險或醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求可能會增加；具有多次給付形態(tài)的重疾產(chǎn)品或?qū)@得市場的更多關注；早期診斷的常態(tài)化將導致重疾險的理賠前移和發(fā)生率上升，重疾險定價需要持續(xù)關注，疾病定義也要根據(jù)醫(yī)學進展及時更新。
具體到癌癥領域，慕尼黑再保險在《2025生命科學報告》中表示，盡管癌癥仍是全球多數(shù)保險公司面臨的主要死亡理賠原因，但癌癥死亡率在過去二三十年間已有顯著改善，并且預計這一改善趨勢未來仍將持續(xù)。然而，先進診療手段通常伴隨著較高的醫(yī)療費用，同時越來越多的癌癥種類可能從絕癥轉變?yōu)槁约膊?，這都可能推高失能或長期護理險理賠成本。慕尼黑再保險建議，保險公司應當密切關注這些變化，根據(jù)需要調(diào)整保單條款投保告知、理賠審核標準，并探索新的風險控制手段。對于保險從業(yè)者來說，隨著重疾險產(chǎn)品的復雜性不斷提升，重疾險的推廣和銷售將變得更具有挑戰(zhàn)性，理賠管理也將變得更加復雜。因此，持續(xù)更新醫(yī)學專業(yè)知識儲備對于保險從業(yè)者至關重要。
對于消費者來說，保險產(chǎn)品用處不小，但因?qū)I(yè)性強且抽象無形，理解起來有難度。在購買及理賠過程中，可能面臨多種風險，如因未如實告知，導致合同解除；因材料不齊全，導致無法獲賠；遭遇不法中介誤導等。業(yè)內(nèi)人士建議，訂立保險合同時，投保人需如實回答保險機構對保險標的或被保險人有關情況的詢問，包括既往病史、健康狀況、職業(yè)、生活習慣等信息，確保告知內(nèi)容真實完整。在閱讀保險條款時，重點關注保險責任、責任免除、理賠流程、保險期限、保險金額、等待期等重要條款。發(fā)生保險事故后，應及時通知保險公司，并收集、提供與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關的證明和資料。投保重疾險產(chǎn)品的消費者，在醫(yī)生出具重大疾病診斷證明時，應主動告知醫(yī)生有投保商業(yè)保險，要求醫(yī)生規(guī)范寫明疾病名稱，以免產(chǎn)生理賠糾紛。此外，理賠時要注意保護個人信息，不輕信陌生人的理賠建議。
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